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Mammal Surgery of Surgery of Breasts
Breast Repair Surgery or Breast Aesthetic Surgery focuses on increasing, reducing, repairing or adjusting the balance, shape and volume of breasts.
Symbolim of Breasts Breast Hypertrophia Breast Hypotrophia Breast Ptose Tuberoux Breast Unbalanced Breast
The symbolism of breasts
The perception of the woman's chest
It has a great importance even during or outside pregnancy, and it is often linked to an erotic function. This is why teenagers begin to hide their anatomy at the beginning of the breast thrust, and this is an attitude of modesty that must be respected at girl stage and at the woman one. We can define several symbolic evocations of the breast: femininity, fertility and seduction.
Introduction
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.De quoi s’agit-il ?
Les seins trop volumineux doivent être réduits chirurgicalement en retirant à la fois de la glande, de la graisse et de la peau, ce qui permet de rétablir les proportions, de corriger la ptose et, dans une certaine mesure, l’asymétrie. On réduit, on remonte et on resculpte les seins. Le volume résiduel de ces derniers peut être adapté au désir de la patiente. En revanche, les recoupes de la peau, pour l’adapter au nouveau volume, laissent en place des cicatrices, au minimum périaréolaires et verticales sous-mammaires, mais la plupart du temps en T inversé. La longueur de la cicatrice verticale est fixée par le chirurgien autour de 6 centimètres. En revanche, les dimensions de la cicatrice horizontale sont imposées par le volume de l’hypertrophie, mais surtout par la largeur de la base d’implantation. Cette intervention s’adresse à toutes les femmes porteuses d’une hypertrophie mammaire, sans limitation d’âge. Chez les adolescentes, il faut s’assurer que la croissance mammaire est stabilisée, par exemple en prenant des photographies de face et de profil à 6 mois d’intervalle.La consultation préopératoire
L’interrogatoire précis et approfondi permet de déterminer l’ensemble des doléances de la patiente. La consultation d’une mineure doit se faire en présence de ses responsables légaux. C’est là qu’on apprend que la gêne est parfois très importante : difficulté à trouver des maillots de bain à cause de la différence de taille entre le haut et le bas, des soutien-gorge et, tout simplement, des vêtements, obstacles à la relation amoureuse, affrontement difficile du regard des hommes et parfois de leurs remarques désobligeantes, impossibilité relative de pratiquer des sports… Il faut aussi chercher une cause à cette hypertrophie, qui la plupart du temps est purement génétique et familiale. Nous la qualifions d’« idiopathique », c’est-à-dire sans cause connue. Quel que soit l’âge, il est recommandé de faire pratiquer une mammographie et une échographie préopératoires, et en cas de doute une IRM. Le reste des examens prescrit est le cortège habituel des examens préopératoires. Enfin, cette première consultation doit s’appesantir sur l’évaluation du résultat, les risques et surtout la rançon cicatricielle.Les modalités pratiques
• L’anesthésie : l’anesthésie générale est la règle. Exceptionnellement on peut pratiquer une péridurale (se référer à l’anesthésie pour la pose de prothèses mammaires). • L’hospitalisation : elle est habituellement de 24 ou de 48 heures. Dans certains cas, elle peut être réduite : hospitalisation ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir. Reste à gérer le drainage, qu’il est de règle de laisser en place pendant 1 ou 2 jours.Le déroulement de l’opération
Chaque chirurgien a ses habitudes propres, en général un condensé de toutes les techniques existantes et de sa propre expérience. Par ailleurs, chaque cas est différent, ce qui revient à faire des interventions sur mesure. Il y a cependant des constantes… • Les cicatrices : leur position est représentée sur les schémas. • Le respect de toutes les fonctionnalités du sein : la capacité à allaiter, la sensibilité de la peau mais surtout de l’aréole et du mamelon, la beauté et la capacité à l’érotisme et la pérennité du résultat. • Le temps opératoire : il est de 2 à 4 heures. La patiente est opérée soit allongée, soit assise de manière à reproduire au mieux la position du sein debout. La réduction concerne à la fois la glande mammaire, la graisse et la peau. Les tissus retirés sont systématiquement envoyés au laboratoire pour examen histologique. Si le volume est très important (plus de 1,5 kg par côté), on parle de « gigantomastie » et l’intervention peut être un peu différente : l’aréole peut être greffée et non pas transférée, on perd dans ce cas la sensibilité et la capacité d’allaitement. D’autre part, le saignement peut être abondant, mais il est rare que l’on soit de ce fait contraint de pratiquer une transfusion sanguine. • Les sutures : le remodelage interne et les sutures cutanées sont réalisés avec des fils résorbables (qu’on n’a pas besoin de retirer) et disparaissent au bout de quelques semaines. Chaque chirurgien a ses habitudes et ses propres raffinements pour réaliser la meilleure suture et le meilleur pansement possible. Certains préfèrent un pansement modelant, d’autres un pansement plus léger avec mise en place d’un soutien-gorge spécial. Un drainage s’impose souvent pour 48 heures.Le postopératoire
• Les douleurs : elles sont assez modérées pendant les deux premiers jours en pratique jusqu’à l’ablation des drains, et se produisent surtout lors de mouvements, comme l’élévation des bras. Elles disparaissent totalement au bout de 4 à 5 jours. Les œdèmes sont bien entendu présents et font que les seins paraissent un peu moins gros après quelques semaines, de même que s’atténue la sensation initiale de tension. La cicatrisation demande une dizaine de jours, le port d’un soutien-gorge spécial est recommandé jour et nuit pendant 2 mois. • La reprise d’un travail : s’il n’est pas trop physique, il peut se faire après 1 à 2 semaines de convalescence.Le résultat
• La durée jusqu’à obtention du résultat : initialement, on positionne volontairement les seins assez haut car ils sont destinés à retomber un peu dans les semaines qui suivent. En pratique, le résultat final de la forme est obtenu en 6 mois, celui des cicatrices en 12 à 18 mois. • La pérennité : l’aspect mammaire obtenu après 6 mois d’évolution est assez stable à deux conditions : d’abord que le poids de la patiente lui-même soit stable (il faut éviter les variations de plus de 2 kilos dans un sens ou dans l’autre), ensuite il ne faut pas s’autoriser l’absence de soutien-gorge pendant la journée, surtout si le volume résiduel est encore important. En revanche, les grossesses et même l’allaitement postopératoires n’altèrent pas sensiblement la qualité esthétique du résultat. • La variabilité : des imperfections sont possibles, surtout si les seins étaient très volumineux en préopératoire. Elles doivent rester corrigeables si le chirurgien a été très entraîné à ces techniques. Il peut s’agir d’une asymétrie de positionnement des aréoles, d’un élargissement des cicatrices ou d’une petite boursouflure à l’extrémité des cicatrices horizontales, appelée « oreille ». Enfin, si l’on avait une asymétrie au départ, elle sera sans aucun doute améliorée, mais il est peu probable qu’on obtienne une parfaite symétrie au final.Risques et complications
Les complications sont somme toutes assez rares… • Les nécroses de la peau ou de l’aréole et du mamelon sont de survenue assez rares avec les techniques modernes de réduction. Leur risque sera accru en cas de tabagisme ou de maladie des vaisseaux (artérite, diabète). • Les troubles de la sensibilité de l’aréole et du mamelon sont habituels en postopératoire et doivent disparaître en moins de 18 mois. Au-delà, ils risquent d’être définitifs. • L’évolution défavorable des cicatrices (élargissement, épaississement, aspect chéloïdien) risque de demander des soins locaux parfois assez longs.Conclusion
Attention de ne pas être enceinte au moment de l’intervention. Le moindre doute doit faire pratiquer un test de grossesse. La mastoplastie bilatérale de réduction, puisque c’est ainsi qu’on la nomme officiellement, est aussi une des plus anciennement pratiquée. Le Dr Passot, au début du XXe siècle en a établi les premières règles et c’est une intervention parfaitement codifiée depuis près de cinquante ans maintenant. Ses résultats, bons dès la première fois dans la majorité des cas, sont également durables dans le temps, 20, 30 ans et plus.Mammal hypertrophia
The Correction of Over Sized Breasts
We are talking about breast hypertrophy whenever the breast volume is unbalanced to the overall silhouette shape. We cannot only define breast hypertrophy in function the size of the bra and the depth of the cups. It is necessary to compare these measurements with the size, the weight and the body mass index of the patients. Moreover, these are the criteria generally set by medical organizations to provide care limits. Breast hypertrophy is likely to cause psychological as well as physical repercussions, such as growth disorders, back pain, difficulty in medical supervision. In addition, the hypertrophic breasts are rarely beautiful because of a joint ptosis that is almost constant in adolescence.
Introduction
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.De quoi s’agit-il ?
Les seins trop volumineux doivent être réduits chirurgicalement en retirant à la fois de la glande, de la graisse et de la peau, ce qui permet de rétablir les proportions, de corriger la ptose et, dans une certaine mesure, l’asymétrie. On réduit, on remonte et on resculpte les seins. Le volume résiduel de ces derniers peut être adapté au désir de la patiente. En revanche, les recoupes de la peau, pour l’adapter au nouveau volume, laissent en place des cicatrices, au minimum périaréolaires et verticales sous-mammaires, mais la plupart du temps en T inversé. La longueur de la cicatrice verticale est fixée par le chirurgien autour de 6 centimètres. En revanche, les dimensions de la cicatrice horizontale sont imposées par le volume de l’hypertrophie, mais surtout par la largeur de la base d’implantation. Cette intervention s’adresse à toutes les femmes porteuses d’une hypertrophie mammaire, sans limitation d’âge. Chez les adolescentes, il faut s’assurer que la croissance mammaire est stabilisée, par exemple en prenant des photographies de face et de profil à 6 mois d’intervalle.La consultation préopératoire
L’interrogatoire précis et approfondi permet de déterminer l’ensemble des doléances de la patiente. La consultation d’une mineure doit se faire en présence de ses responsables légaux. C’est là qu’on apprend que la gêne est parfois très importante : difficulté à trouver des maillots de bain à cause de la différence de taille entre le haut et le bas, des soutien-gorge et, tout simplement, des vêtements, obstacles à la relation amoureuse, affrontement difficile du regard des hommes et parfois de leurs remarques désobligeantes, impossibilité relative de pratiquer des sports… Il faut aussi chercher une cause à cette hypertrophie, qui la plupart du temps est purement génétique et familiale. Nous la qualifions d’« idiopathique », c’est-à-dire sans cause connue. Quel que soit l’âge, il est recommandé de faire pratiquer une mammographie et une échographie préopératoires, et en cas de doute une IRM. Le reste des examens prescrit est le cortège habituel des examens préopératoires. Enfin, cette première consultation doit s’appesantir sur l’évaluation du résultat, les risques et surtout la rançon cicatricielle.Les modalités pratiques
• L’anesthésie : l’anesthésie générale est la règle. Exceptionnellement on peut pratiquer une péridurale (se référer à l’anesthésie pour la pose de prothèses mammaires). • L’hospitalisation : elle est habituellement de 24 ou de 48 heures. Dans certains cas, elle peut être réduite : hospitalisation ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir. Reste à gérer le drainage, qu’il est de règle de laisser en place pendant 1 ou 2 jours.Le déroulement de l’opération
Chaque chirurgien a ses habitudes propres, en général un condensé de toutes les techniques existantes et de sa propre expérience. Par ailleurs, chaque cas est différent, ce qui revient à faire des interventions sur mesure. Il y a cependant des constantes… • Les cicatrices : leur position est représentée sur les schémas. • Le respect de toutes les fonctionnalités du sein : la capacité à allaiter, la sensibilité de la peau mais surtout de l’aréole et du mamelon, la beauté et la capacité à l’érotisme et la pérennité du résultat. • Le temps opératoire : il est de 2 à 4 heures. La patiente est opérée soit allongée, soit assise de manière à reproduire au mieux la position du sein debout. La réduction concerne à la fois la glande mammaire, la graisse et la peau. Les tissus retirés sont systématiquement envoyés au laboratoire pour examen histologique. Si le volume est très important (plus de 1,5 kg par côté), on parle de « gigantomastie » et l’intervention peut être un peu différente : l’aréole peut être greffée et non pas transférée, on perd dans ce cas la sensibilité et la capacité d’allaitement. D’autre part, le saignement peut être abondant, mais il est rare que l’on soit de ce fait contraint de pratiquer une transfusion sanguine. • Les sutures : le remodelage interne et les sutures cutanées sont réalisés avec des fils résorbables (qu’on n’a pas besoin de retirer) et disparaissent au bout de quelques semaines. Chaque chirurgien a ses habitudes et ses propres raffinements pour réaliser la meilleure suture et le meilleur pansement possible. Certains préfèrent un pansement modelant, d’autres un pansement plus léger avec mise en place d’un soutien-gorge spécial. Un drainage s’impose souvent pour 48 heures.Le postopératoire
• Les douleurs : elles sont assez modérées pendant les deux premiers jours en pratique jusqu’à l’ablation des drains, et se produisent surtout lors de mouvements, comme l’élévation des bras. Elles disparaissent totalement au bout de 4 à 5 jours. Les œdèmes sont bien entendu présents et font que les seins paraissent un peu moins gros après quelques semaines, de même que s’atténue la sensation initiale de tension. La cicatrisation demande une dizaine de jours, le port d’un soutien-gorge spécial est recommandé jour et nuit pendant 2 mois. • La reprise d’un travail : s’il n’est pas trop physique, il peut se faire après 1 à 2 semaines de convalescence.Le résultat
• La durée jusqu’à obtention du résultat : initialement, on positionne volontairement les seins assez haut car ils sont destinés à retomber un peu dans les semaines qui suivent. En pratique, le résultat final de la forme est obtenu en 6 mois, celui des cicatrices en 12 à 18 mois. • La pérennité : l’aspect mammaire obtenu après 6 mois d’évolution est assez stable à deux conditions : d’abord que le poids de la patiente lui-même soit stable (il faut éviter les variations de plus de 2 kilos dans un sens ou dans l’autre), ensuite il ne faut pas s’autoriser l’absence de soutien-gorge pendant la journée, surtout si le volume résiduel est encore important. En revanche, les grossesses et même l’allaitement postopératoires n’altèrent pas sensiblement la qualité esthétique du résultat. • La variabilité : des imperfections sont possibles, surtout si les seins étaient très volumineux en préopératoire. Elles doivent rester corrigeables si le chirurgien a été très entraîné à ces techniques. Il peut s’agir d’une asymétrie de positionnement des aréoles, d’un élargissement des cicatrices ou d’une petite boursouflure à l’extrémité des cicatrices horizontales, appelée « oreille ». Enfin, si l’on avait une asymétrie au départ, elle sera sans aucun doute améliorée, mais il est peu probable qu’on obtienne une parfaite symétrie au final.Risques et complications
Les complications sont somme toutes assez rares… • Les nécroses de la peau ou de l’aréole et du mamelon sont de survenue assez rares avec les techniques modernes de réduction. Leur risque sera accru en cas de tabagisme ou de maladie des vaisseaux (artérite, diabète). • Les troubles de la sensibilité de l’aréole et du mamelon sont habituels en postopératoire et doivent disparaître en moins de 18 mois. Au-delà, ils risquent d’être définitifs. • L’évolution défavorable des cicatrices (élargissement, épaississement, aspect chéloïdien) risque de demander des soins locaux parfois assez longs.Conclusion
Attention de ne pas être enceinte au moment de l’intervention. Le moindre doute doit faire pratiquer un test de grossesse. La mastoplastie bilatérale de réduction, puisque c’est ainsi qu’on la nomme officiellement, est aussi une des plus anciennement pratiquée. Le Dr Passot, au début du XXe siècle en a établi les premières règles et c’est une intervention parfaitement codifiée depuis près de cinquante ans maintenant. Ses résultats, bons dès la première fois dans la majorité des cas, sont également durables dans le temps, 20, 30 ans et plus.L’hypotrophie mammaire
On parle d’hyd sf sd sd <s <s f<sf qsfqsf<sdf<sdf<sd< sdf<sdf<sdfeillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.
Introduction
La chirurgie esthétique d’augmentation mammaire est l’ensemble des techniques auxquelles on a recours pour corriger des seins de trop petite taille par rapport à la silhouette (hypotrophie mammaire) ou l’absence complète de développement de la glande (amastie). Ces principes de base doivent être affinés : l’hypotrophie peut être primaire lorsque la croissance ne s’est pas effectuée à la puberté et à l’adolescence ; elle peut être secondaire lorsque la glande a fondu après une grossesse, un allaitement ou un amaigrissement. Dans le deuxième cas surtout, l’hypotrophie peut être associée à une ptose mammaire. Tous ces éléments font partie de l’observation médicale et du diagnostic initial qui font varier l’indication opératoire. Pour des raisons aussi bien psychologiques que médicolégales, on évite de pratiquer cette intervention avant l’âge de 18 ans.De quoi s’agit-il ?
La chirurgie esthétique d’augmentation mammaire fait, dans la majorité des cas, appel à la mise en place d’implants (prothèses). Des tentatives ont été effectuées d’injection de produits au contact de la glande pour en augmenter le volume : silicone libre, acide hyaluronique (Macrolane®) et elles ont été abandonnées. L'injection de graisse autologue ou lipoplastie des seins a par contre connu un succès certain ses dernières années. De plus en plus les praticiens proposent une lipoplastie comme alternative à la prothèse pour augmenter le volume des seins. Les modalités pratiques sont celles décrites dans la rubrique « lipoplastie ». Cependant il faut connaître les spécificités de cette intervention qui dans leurs majorités sont extrêmement positives : Avantages : - Absence des cicatrices au niveau des seins - Réemploi de graisse mal localiser - Aspect très naturel à la vue comme au toucher - Absence de rejet puisqu’il s’agit d’une cellule autologue - Sécurité de processus taux de complication extrêmement faible - Récupération rapide donc hospitalisation courte et reprise précoce des activités - Peu ou pas de doleurs - Pas de suivi médical spécifique hormis les surveillances normales des seins - Peu des modifications des images de mammographie et d’échographie - Technique de choix pour les femmes jeunes car il n’y a pas à ré-intervenir 10 ou 15 ans après - Excellente indication en cas de contre-indication médical à la prothèse Inconvénients - On observe la disparition de 50 à 60% de la graisse injecté dans les trois mois qui suivent l’intervention si bien qu’une deuxième injection voir une troisième est nécessaire pour avoir le volume souhaité - Technique irréalisable chez une femme maigre L’enveloppe : les prothèses mammaires sont toujours constituées d’une enveloppe de silicone ; celle-ci peut être lisse ou avec des irrégularités, les unes fines à l’aspect velouté, les autres légèrement rugueuses. Le contenu : il a été habituellement incorporé au préalable à la fabrication (sérum hydrogel ou, dans l’immense majorité des cas, gel de silicone) ou introduit au moment de l’intervention, ce qui n’est possible qu’avec du sérum physiologique. Presque tous les implants sont aujourd’hui constitués de prothèses préremplies d’un gel de silicone assez cohésif pour ne pas se répandre en dehors de l’enveloppe en cas de rupture de celle-ci. L’agrément de ce que l’on nomme « dispositif implantable » est soumis à des normes drastiques, sur le plan européen (marquage CE) comme sur le plan national : autorisation de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS). En même temps que s’accroissait la sécurité, on a vu se développer l’étendue de la gamme avec l’apparition de prothèses dites anatomiques profilées à côté des classiques prothèses rondes. Cela permet une adaptation quasiment sur mesure de l’implant à chaque conformation anatomique. Deux autres produits sont autorisés au remplissage : le sérum physiologique et l’hydrogel. • Le sérum physiologique : sa nature aqueuse présente l’avantage d’une innocuité totale en cas de rupture et le double inconvénient, d’une part, d’un aspect et d’un toucher peu naturels, d’autre part, la survenue fréquente d’aspects de plis sous-cutanés, notamment chez les femmes maigres ou se penchant en avant. Ces implants peuvent se dégonfler brutalement à un moment totalement imprévisible, précoce ou tardif. • L’hydrogel : cette substance constituée en grande majorité d’eau est maintenue prisonnière dans un réseau gélifiant dérivé de la cellulose. Elle n’a été autorisée par l’AFSSAPS que depuis 2005. L’hydrogel, dont la consistance est assez naturelle, n’est fabriqué que par un seul laboratoire en France à ce jour, Arion.L’hypertrophie mammaire
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.
Introduction
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.De quoi s’agit-il ?
Les seins trop volumineux doivent être réduits chirurgicalement en retirant à la fois de la glande, de la graisse et de la peau, ce qui permet de rétablir les proportions, de corriger la ptose et, dans une certaine mesure, l’asymétrie. On réduit, on remonte et on resculpte les seins. Le volume résiduel de ces derniers peut être adapté au désir de la patiente. En revanche, les recoupes de la peau, pour l’adapter au nouveau volume, laissent en place des cicatrices, au minimum périaréolaires et verticales sous-mammaires, mais la plupart du temps en T inversé. La longueur de la cicatrice verticale est fixée par le chirurgien autour de 6 centimètres. En revanche, les dimensions de la cicatrice horizontale sont imposées par le volume de l’hypertrophie, mais surtout par la largeur de la base d’implantation. Cette intervention s’adresse à toutes les femmes porteuses d’une hypertrophie mammaire, sans limitation d’âge. Chez les adolescentes, il faut s’assurer que la croissance mammaire est stabilisée, par exemple en prenant des photographies de face et de profil à 6 mois d’intervalle.La consultation préopératoire
L’interrogatoire précis et approfondi permet de déterminer l’ensemble des doléances de la patiente. La consultation d’une mineure doit se faire en présence de ses responsables légaux. C’est là qu’on apprend que la gêne est parfois très importante : difficulté à trouver des maillots de bain à cause de la différence de taille entre le haut et le bas, des soutien-gorge et, tout simplement, des vêtements, obstacles à la relation amoureuse, affrontement difficile du regard des hommes et parfois de leurs remarques désobligeantes, impossibilité relative de pratiquer des sports… Il faut aussi chercher une cause à cette hypertrophie, qui la plupart du temps est purement génétique et familiale. Nous la qualifions d’« idiopathique », c’est-à-dire sans cause connue. Quel que soit l’âge, il est recommandé de faire pratiquer une mammographie et une échographie préopératoires, et en cas de doute une IRM. Le reste des examens prescrit est le cortège habituel des examens préopératoires. Enfin, cette première consultation doit s’appesantir sur l’évaluation du résultat, les risques et surtout la rançon cicatricielle.Les modalités pratiques
• L’anesthésie : l’anesthésie générale est la règle. Exceptionnellement on peut pratiquer une péridurale (se référer à l’anesthésie pour la pose de prothèses mammaires). • L’hospitalisation : elle est habituellement de 24 ou de 48 heures. Dans certains cas, elle peut être réduite : hospitalisation ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir. Reste à gérer le drainage, qu’il est de règle de laisser en place pendant 1 ou 2 jours.Le déroulement de l’opération
Chaque chirurgien a ses habitudes propres, en général un condensé de toutes les techniques existantes et de sa propre expérience. Par ailleurs, chaque cas est différent, ce qui revient à faire des interventions sur mesure. Il y a cependant des constantes… • Les cicatrices : leur position est représentée sur les schémas. • Le respect de toutes les fonctionnalités du sein : la capacité à allaiter, la sensibilité de la peau mais surtout de l’aréole et du mamelon, la beauté et la capacité à l’érotisme et la pérennité du résultat. • Le temps opératoire : il est de 2 à 4 heures. La patiente est opérée soit allongée, soit assise de manière à reproduire au mieux la position du sein debout. La réduction concerne à la fois la glande mammaire, la graisse et la peau. Les tissus retirés sont systématiquement envoyés au laboratoire pour examen histologique. Si le volume est très important (plus de 1,5 kg par côté), on parle de « gigantomastie » et l’intervention peut être un peu différente : l’aréole peut être greffée et non pas transférée, on perd dans ce cas la sensibilité et la capacité d’allaitement. D’autre part, le saignement peut être abondant, mais il est rare que l’on soit de ce fait contraint de pratiquer une transfusion sanguine. • Les sutures : le remodelage interne et les sutures cutanées sont réalisés avec des fils résorbables (qu’on n’a pas besoin de retirer) et disparaissent au bout de quelques semaines. Chaque chirurgien a ses habitudes et ses propres raffinements pour réaliser la meilleure suture et le meilleur pansement possible. Certains préfèrent un pansement modelant, d’autres un pansement plus léger avec mise en place d’un soutien-gorge spécial. Un drainage s’impose souvent pour 48 heures.Le postopératoire
• Les douleurs : elles sont assez modérées pendant les deux premiers jours en pratique jusqu’à l’ablation des drains, et se produisent surtout lors de mouvements, comme l’élévation des bras. Elles disparaissent totalement au bout de 4 à 5 jours. Les œdèmes sont bien entendu présents et font que les seins paraissent un peu moins gros après quelques semaines, de même que s’atténue la sensation initiale de tension. La cicatrisation demande une dizaine de jours, le port d’un soutien-gorge spécial est recommandé jour et nuit pendant 2 mois. • La reprise d’un travail : s’il n’est pas trop physique, il peut se faire après 1 à 2 semaines de convalescence.Le résultat
• La durée jusqu’à obtention du résultat : initialement, on positionne volontairement les seins assez haut car ils sont destinés à retomber un peu dans les semaines qui suivent. En pratique, le résultat final de la forme est obtenu en 6 mois, celui des cicatrices en 12 à 18 mois. • La pérennité : l’aspect mammaire obtenu après 6 mois d’évolution est assez stable à deux conditions : d’abord que le poids de la patiente lui-même soit stable (il faut éviter les variations de plus de 2 kilos dans un sens ou dans l’autre), ensuite il ne faut pas s’autoriser l’absence de soutien-gorge pendant la journée, surtout si le volume résiduel est encore important. En revanche, les grossesses et même l’allaitement postopératoires n’altèrent pas sensiblement la qualité esthétique du résultat. • La variabilité : des imperfections sont possibles, surtout si les seins étaient très volumineux en préopératoire. Elles doivent rester corrigeables si le chirurgien a été très entraîné à ces techniques. Il peut s’agir d’une asymétrie de positionnement des aréoles, d’un élargissement des cicatrices ou d’une petite boursouflure à l’extrémité des cicatrices horizontales, appelée « oreille ». Enfin, si l’on avait une asymétrie au départ, elle sera sans aucun doute améliorée, mais il est peu probable qu’on obtienne une parfaite symétrie au final.Risques et complications
Les complications sont somme toutes assez rares… • Les nécroses de la peau ou de l’aréole et du mamelon sont de survenue assez rares avec les techniques modernes de réduction. Leur risque sera accru en cas de tabagisme ou de maladie des vaisseaux (artérite, diabète). • Les troubles de la sensibilité de l’aréole et du mamelon sont habituels en postopératoire et doivent disparaître en moins de 18 mois. Au-delà, ils risquent d’être définitifs. • L’évolution défavorable des cicatrices (élargissement, épaississement, aspect chéloïdien) risque de demander des soins locaux parfois assez longs.Conclusion
Attention de ne pas être enceinte au moment de l’intervention. Le moindre doute doit faire pratiquer un test de grossesse. La mastoplastie bilatérale de réduction, puisque c’est ainsi qu’on la nomme officiellement, est aussi une des plus anciennement pratiquée. Le Dr Passot, au début du XXe siècle en a établi les premières règles et c’est une intervention parfaitement codifiée depuis près de cinquante ans maintenant. Ses résultats, bons dès la première fois dans la majorité des cas, sont également durables dans le temps, 20, 30 ans et plus.L’hypertrophie mammaire
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.
Introduction
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.De quoi s’agit-il ?
Les seins trop volumineux doivent être réduits chirurgicalement en retirant à la fois de la glande, de la graisse et de la peau, ce qui permet de rétablir les proportions, de corriger la ptose et, dans une certaine mesure, l’asymétrie. On réduit, on remonte et on resculpte les seins. Le volume résiduel de ces derniers peut être adapté au désir de la patiente. En revanche, les recoupes de la peau, pour l’adapter au nouveau volume, laissent en place des cicatrices, au minimum périaréolaires et verticales sous-mammaires, mais la plupart du temps en T inversé. La longueur de la cicatrice verticale est fixée par le chirurgien autour de 6 centimètres. En revanche, les dimensions de la cicatrice horizontale sont imposées par le volume de l’hypertrophie, mais surtout par la largeur de la base d’implantation. Cette intervention s’adresse à toutes les femmes porteuses d’une hypertrophie mammaire, sans limitation d’âge. Chez les adolescentes, il faut s’assurer que la croissance mammaire est stabilisée, par exemple en prenant des photographies de face et de profil à 6 mois d’intervalle.La consultation préopératoire
L’interrogatoire précis et approfondi permet de déterminer l’ensemble des doléances de la patiente. La consultation d’une mineure doit se faire en présence de ses responsables légaux. C’est là qu’on apprend que la gêne est parfois très importante : difficulté à trouver des maillots de bain à cause de la différence de taille entre le haut et le bas, des soutien-gorge et, tout simplement, des vêtements, obstacles à la relation amoureuse, affrontement difficile du regard des hommes et parfois de leurs remarques désobligeantes, impossibilité relative de pratiquer des sports… Il faut aussi chercher une cause à cette hypertrophie, qui la plupart du temps est purement génétique et familiale. Nous la qualifions d’« idiopathique », c’est-à-dire sans cause connue. Quel que soit l’âge, il est recommandé de faire pratiquer une mammographie et une échographie préopératoires, et en cas de doute une IRM. Le reste des examens prescrit est le cortège habituel des examens préopératoires. Enfin, cette première consultation doit s’appesantir sur l’évaluation du résultat, les risques et surtout la rançon cicatricielle.Les modalités pratiques
• L’anesthésie : l’anesthésie générale est la règle. Exceptionnellement on peut pratiquer une péridurale (se référer à l’anesthésie pour la pose de prothèses mammaires). • L’hospitalisation : elle est habituellement de 24 ou de 48 heures. Dans certains cas, elle peut être réduite : hospitalisation ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir. Reste à gérer le drainage, qu’il est de règle de laisser en place pendant 1 ou 2 jours.Le déroulement de l’opération
Chaque chirurgien a ses habitudes propres, en général un condensé de toutes les techniques existantes et de sa propre expérience. Par ailleurs, chaque cas est différent, ce qui revient à faire des interventions sur mesure. Il y a cependant des constantes… • Les cicatrices : leur position est représentée sur les schémas. • Le respect de toutes les fonctionnalités du sein : la capacité à allaiter, la sensibilité de la peau mais surtout de l’aréole et du mamelon, la beauté et la capacité à l’érotisme et la pérennité du résultat. • Le temps opératoire : il est de 2 à 4 heures. La patiente est opérée soit allongée, soit assise de manière à reproduire au mieux la position du sein debout. La réduction concerne à la fois la glande mammaire, la graisse et la peau. Les tissus retirés sont systématiquement envoyés au laboratoire pour examen histologique. Si le volume est très important (plus de 1,5 kg par côté), on parle de « gigantomastie » et l’intervention peut être un peu différente : l’aréole peut être greffée et non pas transférée, on perd dans ce cas la sensibilité et la capacité d’allaitement. D’autre part, le saignement peut être abondant, mais il est rare que l’on soit de ce fait contraint de pratiquer une transfusion sanguine. • Les sutures : le remodelage interne et les sutures cutanées sont réalisés avec des fils résorbables (qu’on n’a pas besoin de retirer) et disparaissent au bout de quelques semaines. Chaque chirurgien a ses habitudes et ses propres raffinements pour réaliser la meilleure suture et le meilleur pansement possible. Certains préfèrent un pansement modelant, d’autres un pansement plus léger avec mise en place d’un soutien-gorge spécial. Un drainage s’impose souvent pour 48 heures.Le postopératoire
• Les douleurs : elles sont assez modérées pendant les deux premiers jours en pratique jusqu’à l’ablation des drains, et se produisent surtout lors de mouvements, comme l’élévation des bras. Elles disparaissent totalement au bout de 4 à 5 jours. Les œdèmes sont bien entendu présents et font que les seins paraissent un peu moins gros après quelques semaines, de même que s’atténue la sensation initiale de tension. La cicatrisation demande une dizaine de jours, le port d’un soutien-gorge spécial est recommandé jour et nuit pendant 2 mois. • La reprise d’un travail : s’il n’est pas trop physique, il peut se faire après 1 à 2 semaines de convalescence.Le résultat
• La durée jusqu’à obtention du résultat : initialement, on positionne volontairement les seins assez haut car ils sont destinés à retomber un peu dans les semaines qui suivent. En pratique, le résultat final de la forme est obtenu en 6 mois, celui des cicatrices en 12 à 18 mois. • La pérennité : l’aspect mammaire obtenu après 6 mois d’évolution est assez stable à deux conditions : d’abord que le poids de la patiente lui-même soit stable (il faut éviter les variations de plus de 2 kilos dans un sens ou dans l’autre), ensuite il ne faut pas s’autoriser l’absence de soutien-gorge pendant la journée, surtout si le volume résiduel est encore important. En revanche, les grossesses et même l’allaitement postopératoires n’altèrent pas sensiblement la qualité esthétique du résultat. • La variabilité : des imperfections sont possibles, surtout si les seins étaient très volumineux en préopératoire. Elles doivent rester corrigeables si le chirurgien a été très entraîné à ces techniques. Il peut s’agir d’une asymétrie de positionnement des aréoles, d’un élargissement des cicatrices ou d’une petite boursouflure à l’extrémité des cicatrices horizontales, appelée « oreille ». Enfin, si l’on avait une asymétrie au départ, elle sera sans aucun doute améliorée, mais il est peu probable qu’on obtienne une parfaite symétrie au final.Risques et complications
Les complications sont somme toutes assez rares… • Les nécroses de la peau ou de l’aréole et du mamelon sont de survenue assez rares avec les techniques modernes de réduction. Leur risque sera accru en cas de tabagisme ou de maladie des vaisseaux (artérite, diabète). • Les troubles de la sensibilité de l’aréole et du mamelon sont habituels en postopératoire et doivent disparaître en moins de 18 mois. Au-delà, ils risquent d’être définitifs. • L’évolution défavorable des cicatrices (élargissement, épaississement, aspect chéloïdien) risque de demander des soins locaux parfois assez longs.Conclusion
Attention de ne pas être enceinte au moment de l’intervention. Le moindre doute doit faire pratiquer un test de grossesse. La mastoplastie bilatérale de réduction, puisque c’est ainsi qu’on la nomme officiellement, est aussi une des plus anciennement pratiquée. Le Dr Passot, au début du XXe siècle en a établi les premières règles et c’est une intervention parfaitement codifiée depuis près de cinquante ans maintenant. Ses résultats, bons dès la première fois dans la majorité des cas, sont également durables dans le temps, 20, 30 ans et plus.L’hypertrophie mammaire
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.
Introduction
On parle d’hypertrophie mammaire à chaque fois que le volume des seins est disproportionné par rapport à l’ensemble de la silhouette. On ne peut donc pas se contenter de qualifier l’hypertrophie mammaire par la taille du soutien-gorge et la profondeur des bonnets, il faut rapprocher ces mesures de la taille, du poids et de l’indice de masse corporelle des patientes. D’ailleurs, ce sont les critères que la Sécurité sociale fixe pour accepter des remboursements, en ajoutant que la résection glandulaire minimale prévisible doit être de 300 grammes par côté. L’hypertrophie mammaire est susceptible d’entraîner des retentissements psychologiques, mais aussi physiques, tels que des troubles de la croissance, des douleurs du dos, une difficulté de surveillance, tant clinique qu’à la radio, des seins. De surcroît, les seins hypertrophiques sont rarement beaux, car affectés d’une ptose conjointe qui est quasi constante dès l’adolescence.De quoi s’agit-il ?
Les seins trop volumineux doivent être réduits chirurgicalement en retirant à la fois de la glande, de la graisse et de la peau, ce qui permet de rétablir les proportions, de corriger la ptose et, dans une certaine mesure, l’asymétrie. On réduit, on remonte et on resculpte les seins. Le volume résiduel de ces derniers peut être adapté au désir de la patiente. En revanche, les recoupes de la peau, pour l’adapter au nouveau volume, laissent en place des cicatrices, au minimum périaréolaires et verticales sous-mammaires, mais la plupart du temps en T inversé. La longueur de la cicatrice verticale est fixée par le chirurgien autour de 6 centimètres. En revanche, les dimensions de la cicatrice horizontale sont imposées par le volume de l’hypertrophie, mais surtout par la largeur de la base d’implantation. Cette intervention s’adresse à toutes les femmes porteuses d’une hypertrophie mammaire, sans limitation d’âge. Chez les adolescentes, il faut s’assurer que la croissance mammaire est stabilisée, par exemple en prenant des photographies de face et de profil à 6 mois d’intervalle.La consultation préopératoire
L’interrogatoire précis et approfondi permet de déterminer l’ensemble des doléances de la patiente. La consultation d’une mineure doit se faire en présence de ses responsables légaux. C’est là qu’on apprend que la gêne est parfois très importante : difficulté à trouver des maillots de bain à cause de la différence de taille entre le haut et le bas, des soutien-gorge et, tout simplement, des vêtements, obstacles à la relation amoureuse, affrontement difficile du regard des hommes et parfois de leurs remarques désobligeantes, impossibilité relative de pratiquer des sports… Il faut aussi chercher une cause à cette hypertrophie, qui la plupart du temps est purement génétique et familiale. Nous la qualifions d’« idiopathique », c’est-à-dire sans cause connue. Quel que soit l’âge, il est recommandé de faire pratiquer une mammographie et une échographie préopératoires, et en cas de doute une IRM. Le reste des examens prescrit est le cortège habituel des examens préopératoires. Enfin, cette première consultation doit s’appesantir sur l’évaluation du résultat, les risques et surtout la rançon cicatricielle.Les modalités pratiques
• L’anesthésie : l’anesthésie générale est la règle. Exceptionnellement on peut pratiquer une péridurale (se référer à l’anesthésie pour la pose de prothèses mammaires). • L’hospitalisation : elle est habituellement de 24 ou de 48 heures. Dans certains cas, elle peut être réduite : hospitalisation ambulatoire avec entrée le matin et sortie le soir. Reste à gérer le drainage, qu’il est de règle de laisser en place pendant 1 ou 2 jours.Le déroulement de l’opération
Chaque chirurgien a ses habitudes propres, en général un condensé de toutes les techniques existantes et de sa propre expérience. Par ailleurs, chaque cas est différent, ce qui revient à faire des interventions sur mesure. Il y a cependant des constantes… • Les cicatrices : leur position est représentée sur les schémas. • Le respect de toutes les fonctionnalités du sein : la capacité à allaiter, la sensibilité de la peau mais surtout de l’aréole et du mamelon, la beauté et la capacité à l’érotisme et la pérennité du résultat. • Le temps opératoire : il est de 2 à 4 heures. La patiente est opérée soit allongée, soit assise de manière à reproduire au mieux la position du sein debout. La réduction concerne à la fois la glande mammaire, la graisse et la peau. Les tissus retirés sont systématiquement envoyés au laboratoire pour examen histologique. Si le volume est très important (plus de 1,5 kg par côté), on parle de « gigantomastie » et l’intervention peut être un peu différente : l’aréole peut être greffée et non pas transférée, on perd dans ce cas la sensibilité et la capacité d’allaitement. D’autre part, le saignement peut être abondant, mais il est rare que l’on soit de ce fait contraint de pratiquer une transfusion sanguine. • Les sutures : le remodelage interne et les sutures cutanées sont réalisés avec des fils résorbables (qu’on n’a pas besoin de retirer) et disparaissent au bout de quelques semaines. Chaque chirurgien a ses habitudes et ses propres raffinements pour réaliser la meilleure suture et le meilleur pansement possible. Certains préfèrent un pansement modelant, d’autres un pansement plus léger avec mise en place d’un soutien-gorge spécial. Un drainage s’impose souvent pour 48 heures.Le postopératoire
• Les douleurs : elles sont assez modérées pendant les deux premiers jours en pratique jusqu’à l’ablation des drains, et se produisent surtout lors de mouvements, comme l’élévation des bras. Elles disparaissent totalement au bout de 4 à 5 jours. Les œdèmes sont bien entendu présents et font que les seins paraissent un peu moins gros après quelques semaines, de même que s’atténue la sensation initiale de tension. La cicatrisation demande une dizaine de jours, le port d’un soutien-gorge spécial est recommandé jour et nuit pendant 2 mois. • La reprise d’un travail : s’il n’est pas trop physique, il peut se faire après 1 à 2 semaines de convalescence.Le résultat
• La durée jusqu’à obtention du résultat : initialement, on positionne volontairement les seins assez haut car ils sont destinés à retomber un peu dans les semaines qui suivent. En pratique, le résultat final de la forme est obtenu en 6 mois, celui des cicatrices en 12 à 18 mois. • La pérennité : l’aspect mammaire obtenu après 6 mois d’évolution est assez stable à deux conditions : d’abord que le poids de la patiente lui-même soit stable (il faut éviter les variations de plus de 2 kilos dans un sens ou dans l’autre), ensuite il ne faut pas s’autoriser l’absence de soutien-gorge pendant la journée, surtout si le volume résiduel est encore important. En revanche, les grossesses et même l’allaitement postopératoires n’altèrent pas sensiblement la qualité esthétique du résultat. • La variabilité : des imperfections sont possibles, surtout si les seins étaient très volumineux en préopératoire. Elles doivent rester corrigeables si le chirurgien a été très entraîné à ces techniques. Il peut s’agir d’une asymétrie de positionnement des aréoles, d’un élargissement des cicatrices ou d’une petite boursouflure à l’extrémité des cicatrices horizontales, appelée « oreille ». Enfin, si l’on avait une asymétrie au départ, elle sera sans aucun doute améliorée, mais il est peu probable qu’on obtienne une parfaite symétrie au final.Risques et complications
Les complications sont somme toutes assez rares… • Les nécroses de la peau ou de l’aréole et du mamelon sont de survenue assez rares avec les techniques modernes de réduction. Leur risque sera accru en cas de tabagisme ou de maladie des vaisseaux (artérite, diabète). • Les troubles de la sensibilité de l’aréole et du mamelon sont habituels en postopératoire et doivent disparaître en moins de 18 mois. Au-delà, ils risquent d’être définitifs. • L’évolution défavorable des cicatrices (élargissement, épaississement, aspect chéloïdien) risque de demander des soins locaux parfois assez longs.Conclusion
Attention de ne pas être enceinte au moment de l’intervention. Le moindre doute doit faire pratiquer un test de grossesse. La mastoplastie bilatérale de réduction, puisque c’est ainsi qu’on la nomme officiellement, est aussi une des plus anciennement pratiquée. Le Dr Passot, au début du XXe siècle en a établi les premières règles et c’est une intervention parfaitement codifiée depuis près de cinquante ans maintenant. Ses résultats, bons dès la première fois dans la majorité des cas, sont également durables dans le temps, 20, 30 ans et plus.Les autres types d'opérations
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